Директор филиала АО «МАКС-М» в г. Саратове Татьяна Кирюхина 26.06.2026 выступила с докладом на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Саратовской области по теме «Об обращениях и жалобах застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период январь – май 2026 года».
За период январь – май 2026 года общее количество обращений в страховую медицинскую организацию составило 8101, что в 1,3 раза больше по сравнению с аналогичным периодом 2022 года и 2021 года. Из них: устных 8022 (99,0%) и письменных 79 (1,0%) обращений.
За 5 месяцев 2026 года поступило 2 476 устных обращений. Обращения поступали следующими способами: на телефон «Горячей линии» Контакт-центра – 1 689 (68,0% от общего количества устных обращений); при обращении лично/на приеме – 634 (26,0% от общего количества устных обращений); по телефону – 153 (6,0% от общего количества устных обращений). В структуре устных обращений преобладают: вопросы обеспечения полисами обязательного медицинского страхования – 918 или 37,0%; выбор или замена СМО – 539 или 21,8%; другие причины – 355 или 14,3% (вопросы, не входящие в компетенцию СМО): оформление группы инвалидности, оформление и продление листков временной нетрудоспособности и денежные выплаты в период временной нетрудоспособности; льготное лекарственное обеспечение для определенной группы граждан; оформление документов для получения санаторно-курортного лечения; приобретение технических средств и средств гигиены лицам, в отношении которых установлена инвалидность; вопросы об оказании медицинской помощи – 177 или 7,2%.
За 5 месяцев 2026 года поступило 90 письменных обращений: жалобы – 68 (75,5%); обращения за разъяснениями – 21 (23,4%); благодарность – 1 (1,1%). Анализ причин обоснованных жалоб показал, что наибольшее количество жалоб, связано с качеством оказания медицинской помощи (25 – 51,0%), второе место – недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах (22 – 45,0%), третье место - другие причины обоснованных жалоб (1 – 2,0%).
В рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц за 5 месяцев 2026 года контрольно-экспертные мероприятия проведены по 608 случаям: МЭЭ 205 (33,7%) и ЭКМП 403 (66,3%).
МЭЭ проведено в 205 случаях, нарушения выявлены в 178 случаях (86,8% от количества проведенных МЭЭ), уменьшение оплаты составило 258 618,20 руб., штраф 411 759,38 руб.
ЭКМП проведено в 403 случаях, нарушения выявлены в 207 случаях (51,3% от количества проведенных ЭКМП), уменьшение оплаты составило 349 648,72 руб., штраф 22 406,40 руб.
В структуре нарушений по результатам ЭКМП, выявленных по итогам КЭМ наибольшую долю составляют нарушения, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица: 108 случаев или 52,2%.
На втором месте по частоте выявления находятся нарушения, связанные с отсутствием информированного добровольного согласия ЗЛ на медицинское вмешательство: 48 случаев или 23,2%.
На третьем месте по частоте выявления находятся нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации, записей позволяющих оценить качество оказанной медицинской помощи: 33 случая или 2,2% от общего количества нарушений.
Для медицинских организаций страховой медицинской организацией сформированы предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи, а именно оснащение и переоснащение медицинских организаций согласно требованиям Порядков оказания медицинской помощи; совершенствование системы внутреннего контроля качества медицинской помощи: внедрение использования чек-листов по профилям оказываемой медицинской помощи, согласно требованиям Порядков оказания медицинской помощи и Клинических рекомендаций МЗ РФ; повышение уровня профессиональных навыков и знаний медицинских работников с помощь дистанционных методов непрерывного образования; анализ степени удовлетворенности пациентов медицинской помощью и учет мнения пациентов при совершенствовании мер улучшения качества медицинской помощи.